Het navigeren door een ziekteverzekering is een enorme opgave. Er is iets anders in de gezondheidszorg dat een bureauprobleem veroorzaakt tussen de vele verschillende deelnemers aan het systeem, waarbij het meest opvallende is dat de consument geen zeggenschap heeft over welke diensten worden verleend, welke diensten worden gedekt en hoeveel hij of zij uiteindelijk verantwoordelijk zal zijn voor betalen. Het is geen ongewoon scenario dat een arts een service aanvraagt, de patiënt de bevelen van de arts opvolgt, de verzekering of slechts een deel of helemaal niets betaalt en de patiënt een rekening blijft houden.

ZIE: 20 manieren om te besparen op medische rekeningen

Een ander veelvoorkomend scenario is een patiënt die zijn of haar arts belt om de prijs van een bepaalde service te vragen, alleen om te horen de prijs is onbekend. Niemand zou naar de plaatselijke elektronicawinkel gaan en een verzoek indienen om een ​​tv te kopen zonder de prijs te horen, maar in de gezondheidszorg is dit vaak het geval. De zorgverzekeraars, traditioneel bekend als een soort poortwachter voor de gezondheidszorg, hebben dit echter erkend en hebben de afgelopen jaren geprobeerd de prijstransparantie te verbeteren. Ondanks deze inspanningen zijn er veel valkuilen in verband met de dekking van ziektekostenverzekeringen en het leren navigeren op deze manier zou moeten zorgen voor een beter opgeleide consument in de gezondheidszorg.
Medicare - The Roadmap
Medicare, de roadmap die de meeste commerciële verzekeringsplannen volgen, biedt het meeste inzicht in de gedekte voordelen voor de consument. Het Medicare-systeem is een federaal beheerd ziekteverzekeringssysteem dat voornamelijk wordt toegekend aan Amerikaanse burgers van 65 jaar en ouder. Over het algemeen is de basis voor alle ziekteverzekeringsuitkeringen het Medicare-systeem. Veel voordelen voor het basisgezondheidsplan van de zorgverzekering zijn afhankelijk van de voordelen die zijn toegekend aan Medicare-ontvangers. De nadruk ligt op gezondheid en welzijn in plaats van ziekte; jaarlijkse fysieke examens zijn niet volledig gedekt door Medicare en behandeling voor ernstige aandoeningen vereist meestal ook een co-pay of co-assurantie betaling. Nadat het basisplanontwerp is ingesteld, worden andere voordelen toegevoegd afhankelijk van de vereisten van de sponsor van het plan (zoals een werkgever).

Om de basisprincipes te begrijpen van wat onder het Medicare-plan valt, kunt u de medicare bezoeken. com website. Medicare is geen "early adopter" -systeem; daarom zijn de meeste nieuwe technologieën meestal helemaal niet gedekt, of zo robuust als andere, meer in de tijd geteste technologieën. Een voorbeeld is medicijn eluerende stents tegen stents van naakt metaal in cardiale procedures of keramische heupprothesen versus traditioneel metaal. Het is veel gemakkelijker om dekking te krijgen voor bewezen procedures in plaats van die welke mogelijk als 'testprocedures' kunnen worden beschouwd. Evenzo blijven gedekte laboratoriumtests vaak achter bij de nieuwste technologie; een voorbeeld is de thinprep pap test.

Diensten die meestal niet worden gedekt Hoewel elk voordeelplan verschilt afhankelijk van de behoeften van de sponsor en (om de zaken nog ingewikkelder te maken), afhankelijk van de overheidsvoorschriften, aangezien elke staat zijn eigen verzekeringsbevoegde heeft , er zijn services die meestal niet worden gedekt door de meeste plannen.

1. Schoonheidskosten Veel diensten die het uiterlijk van een persoon verbeteren, zoals plastische chirurgie en sommige dermatologische procedures, worden vaak niet gedekt door typische plannen. Interessant is dat, omdat consumenten ervoor kiezen om deze procedures te hebben, er grote prijstransparantie voor hen is. Als een consument laserhaarverwijdering wil, kan hij een willekeurig aantal providers bellen en kan iedereen meteen een prijs aangeven.
2. Vruchtbaarheidsbehandelingen Deze kosten worden meestal niet gedekt door een ziekteverzekering, hoewel zorgverzekeraars moeten betalen voor alle testen die nodig zijn om een ​​diagnose te stellen. Dit is echter een van de behandelingsgebieden die verschillen tussen staten.
3. Off Label Geneesmiddelen op recept zijn getest en goedgekeurd voor specifieke aandoeningen, zoals auto-immuunziekten. Soms kunnen deze medicijnen worden voorgeschreven voor aandoeningen die niet op het etiket staan. In sommige gevallen kan de verzekeringsmaatschappij het betalen voor dit afwijkende gebruik weigeren.
4. Nieuwe technologie in producten of services
   Het afdekken van deze kosten gebeurt vaak traag, vooral als de technologie geen extra voordeel toont voor de extra kosten. Medische bedrijven hebben de taak om te bewijzen dat een nieuw medicijn, product of test een meetbaar voordeel voor de consument oplevert, zodat de kosten de mortaliteit of morbiditeitsniveaus zullen verbeteren. Aangezien Medicare geen vroege aanvrager van nieuwe technologie is, volgen andere verzekeringsplannen meestal hetzelfde en wachten ze op meer gegevens voordat ze worden opgenomen in de gedekte voordelen.

Regres Hoewel er doorgaans geen services worden gedekt, zijn er "speciale gevallen" waarin verzekeringsmaatschappijen uitzonderingen maken en deze services dekken. In veel gevallen waarin services niet worden gedekt, zijn er verschillende andere maatregelen die consumenten kunnen nemen om de service te betalen.

• In gevallen waarin een nieuwe technologie extra voordelen biedt ten opzichte van de oudere technologie, hebben consumenten verschillende maatregelen die moeten worden genomen om de verzekeringsmaatschappij te laten betalen. Veel verzekeringsmaatschappijen eisen dat artsen "bewijzen" waarom de duurdere procedure of het product gunstiger is. Bovendien kan een verzekeringsmaatschappij vaak een bepaald bedrag voor een procedure betalen en kan de patiënt het verschil betalen om de nieuwe technologie te krijgen, gedeeltelijke dekking is beschikbaar. De eerste stap in dit proces is om de dekking met de verzekeringsmaatschappij te bespreken, te bepalen wat wordt gedekt en een overeenkomst te hebben met de arts voor de totale kosten en wat er door u moet worden betaald.
• Veel nieuwe geneesmiddelen of diensten die op de markt zijn geïntroduceerd ondergaan tests om extra voordelen of toepassingen te testen. Consumenten kunnen proberen deel te nemen aan een van de proeven en de service of het product krijgen als onderdeel van de proef.Hoewel elke test anders is opgezet, hebben veel mensen een groep deelnemers die een 'placebo' krijgen, een nepbehandeling dus je bent niet zeker van het medicijn of de service. Uw arts moet in staat zijn u te helpen meer te weten te komen over eventuele beschikbare onderzoeken, aangezien de FDA de lijst van geneesmiddelenonderzoeken (klinische onderzoeken, gov) vereist.
• Ziekteverzekeringsmaatschappijen bieden verzekerden de mogelijkheid een renner, een extra beleidskenmerk, aan te schaffen voor een specifiek gedekt voordeel. Deze renners kunnen echter duur zijn en kunnen mogelijk niet voor alle behandelingen worden gekocht.
• Gedekte personen kunnen een ontkenning door een verzekeringsmaatschappij betwisten. Elke verzekeringsmaatschappij is verplicht om een ​​verzekerde persoon de procedure te geven die vereist is om bezwaar aan te tekenen tegen een weigering. Als het beroepsproces resulteert in een nieuwe weigering, kan de verzekerde consument bovendien een beroep doen op de staatspascoördinator om het beroep te herzien. Het proces kan enigszins lang duren, maar is vaak zonder kosten voor de verzekerde persoon.

Andere valkuilen bij verzekeringen Sommige artsenpraktijken zullen consumenten helpen om door het verzekeringslabyrint te navigeren om de dekking vast te stellen. Als consument wordt u echter aangeraden rechtstreeks met de verzekeringsmaatschappij te spreken om te bevestigen dat de procedure is gedekt. Ondanks deze aanbeveling (zoals misschien sommigen van u kunnen bevestigen) zullen verzekeringsmaatschappijen soms niet met het lid spreken, en alleen met het kantoor van de arts, een nogal frustrerende ervaring. Maar doorzettingsvermogen loont meestal. Er zijn veel andere valkuilen van verzekeringsdekking waar consumenten zich bewust van moeten zijn. Enkele van de meest voorkomende zijn:

• Pre-goedkeuring is een aandachtspunt, omdat veel verzekeringen een voorafgaande goedkeuring voor bepaalde procedures vereisen.
• In-netwerk versus uit netwerk - veel verzekeringsplannen zijn ontworpen met artsen en faciliteiten binnen het netwerk. Deze netwerkproviders hebben vaak een contract afgesloten met de verzekeringsmaatschappij om een ​​overeengekomen prijs voor verschillende diensten te betalen. Zorg ervoor dat alle componenten voor een procedure worden afgedekt. Controleer bijvoorbeeld dat niet alleen een chirurg en het ziekenhuis in het netwerk zitten, maar ook de anesthesist. Zorg ervoor dat de tests naar een in-netwerk of een voorkeurlab worden verzonden.
• De kosten en dekking van geneesmiddelen op recept variëren afhankelijk van het formularium van een plan. Het formularium, meestal te vinden op de website van een zorgverzekeraar, beschrijft goedkopere geneesmiddelen via tier 1 versus tier 3, substituten of generieke versies van de medicijnen. Ook kunnen sommige speciale medicijnen, zoals injecteerbare geneesmiddelen, een aanvullende voorafgaande goedkeuring vereisen voordat de verzekeringsmaatschappij ze zal betalen.

Conclusie Het is ingewikkeld om de richtlijnen van de ziekteverzekering te begrijpen en eraan te werken. Veel bedrijven bieden leden toegang tot een enorme hoeveelheid informatie op beveiligde websites. Deze informatie kan leden helpen bij het selecteren van een arts of faciliteit, het formularium van het geneesmiddel bekijken en andere interessante informatie leren. Om te leren wat een gedekt voordeel is, is een live gesprek met een verzekeringsvertegenwoordiger de beste manier van handelen.Naarmate meer en meer van de kosten voor gezondheidszorg aan het lid worden opgedrongen, zou het lid ook meer en meer van het "winkel" -besluit moeten nemen.

ZIE: Ziektekostenverzekering: betalen voor bestaande voorwaarden