De federale overheid is op zoek naar een oplossing voor de hoge en stijgende geneesmiddelenprijzen op recept die Medicare en senioren die Medicare Part B gebruiken betalen. In 2015 bedroeg het aandeel van de overheid in deze kosten - met andere woorden het aandeel van de belastingbetalers - 20 miljard dollar. Medicare Deel B betaalt voor bepaalde geneesmiddelen tegen kanker en luchtwegaandoeningen, evenals infuseerbare en injecteerbare geneesmiddelen en biologische geneesmiddelen die patiënten krijgen in de kantoren van hun arts of op de poliklinieken van ziekenhuizen.

AD:

Beschreven door medische professionals als "levensreddend en levensveranderend", worden deze medicijnen vooraf betaald door artsen en ziekenhuizen, waarbij Medicare hen vergoedt voor de gemiddelde verkoopprijs plus 6%, een praktijk industrie insiders noemen "kopen en bill. "Patiënten betalen ook een deel van de kosten, meestal 20% van het door Medicare goedgekeurde bedrag, nadat ze een aftrekbaar bedrag hebben bereikt, dat is $ 166 in 2016. Volgens het bestaande systeem zeggen Medicare-functionarissen dat artsen niet genoeg reden hebben om hun patiënten de minst dure effectieve behandeling en kunnen in plaats daarvan onnodig dure geneesmiddelen voorschrijven, omdat artsen meer verdienen door duurdere geneesmiddelen voor te schrijven.

AD:

Laten we eens kijken naar het nieuwe voorstel van de Centra voor Medicare en Medicaid Services (CMS) die de uitgaven voor geneesmiddelen voor geneesmiddelen op recept en de kosten van patiënten zouden kunnen verlagen. We zullen ook bekijken hoe dit de gezondheid van senioren kan beïnvloeden en hoe groot de kans is dat de veranderingen wet worden. (Zie voor meer informatie Medicare 101: heeft u alle 4 de onderdelen nodig? )

Het voorstel

Er staan ​​zes nieuwe manieren om te betalen voor geneesmiddelen op recept van het type B. Medicare kan bepaalde artsen en ziekenhuizen in verschillende delen van het land nodig hebben om ze over vijf jaar uit te testen. Een optie zou Medicare's betalingen aan farmaceutische bedrijven baseren op patiëntuitkomsten (CMS noemt dit "risicodeling"). Een ander zou farmaceutische bedrijven hetzelfde betalingspercentage bieden voor alle therapeutisch vergelijkbare geneesmiddelen, een systeem dat 'referentieprijzen' wordt genoemd. "Een derde voorstel zou vereisen dat patiënten minder betalen voor hun aandeel in de kosten van geneesmiddelen dan nu.

AD:

Een voorstel om artsen te vertellen hoe hun voorschrijfpatronen zich verhouden tot die van andere artsen, zou kunnen helpen bij het kiezen van de beste medicijnen voor hun patiënten. Een vijfde optie, "op indicaties gebaseerde prijszetting" genoemd, zou aanbieders een hoger vergoedingspercentage bieden wanneer een geneesmiddel wordt voorgeschreven om een ​​aandoening te behandelen waarvoor het zeer klinisch effectief is en een lager terugbetalingspercentage wanneer een geneesmiddel wordt voorgeschreven om een ​​aandoening te behandelen. waarvan het minder klinisch effectief is.

Tot slot: de betaling die providers momenteel ontvangen voor de door hen voorgeschreven medicijnen van deel B verlagen - van 6% van de gemiddelde verkoopprijs naar 2,5% plus een vast tarief van $ 16.80 per geneesmiddel - is een voorstel bedoeld om de prikkel om duurdere geneesmiddelen voor te schrijven te verminderen. Deze wijziging zou de terugbetalingen van providers met $ 18 verminderen. 20 voor elke $ 1, 000 in geneesmiddelenverkoop. Artsen zouden nog steeds mogen kiezen welk medicijn volgens hen het beste is voor hun patiënten in het kader van deze voorstellen.

Tijdens de testperiode van vijf jaar verzamelde CMS gegevens over voorschrijfpatronen, locaties voor aflevering van medicijnen, ziekenhuisopnamen en meer om te zien of uitgaven voor Medicare Deel B omlaag gaan en of patiënten dezelfde of betere resultaten zien. Er zouden zowel experimentele als controlegroepen zijn; CMS zou beslissen welke providers deelnemen aan elk van de verschillende voorgestelde tests op basis van postcode.

Op dit moment hebben we het alleen over een voorgestelde regel voor voorgestelde tests. Het publiek kan tot 9 mei reageren. Feedback geven op een voorgestelde regel is echter niet hetzelfde als commentaar geven op een online artikel. De meningen waar de overheid het meeste gewicht aan hecht, zijn niet louter reacties van belanghebbenden, maar inhoudelijke analyses gebaseerd op een goed begrip van de economie en het regelgevingsproces. Iedereen die een opmerking wil indienen, moet onderzoeken hoe dit effectief kan worden gedaan.

Geen van de voorgestelde tests is pas effectief nadat de overheid de antwoorden heeft afgewogen en beslist of de voorstellen moeten worden gewijzigd of gescrapt. De terugbetalingswijziging zou op zijn vroegst 60 dagen na de definitieve afronding van de regel plaatsvinden, wat waarschijnlijk tot laat in 2016 zal duren. De andere vijf wijzigingen zouden niet vóór 1 januari 2017 van kracht worden.

Potentiële gevolgen voor de gezondheid van senioren

CMS zegt dat het doel van het experiment is om "de kwaliteit van de zorg te verbeteren en een betere waarde te leveren aan de begunstigden van Medicare. "Desalniettemin zijn patiënten en artsen bezorgd dat veranderingen in het huidige systeem prioriteit kunnen geven aan het besparen van geld op het geven van patiënten de beste behandeling, vooral degenen die erg ziek zijn en vertrouwen op dure medicijnen, zoals geneesmiddelen tegen kanker die $ 100, 000 of meer kunnen kosten per jaar. Eén zorg is dat sommige patiënten de toegang tot duurdere geneesmiddelen kunnen verliezen, omdat onafhankelijke artsen met kleinere praktijken het zich misschien niet kunnen veroorloven om hen onder de verschillende vergoedingsstructuur aan te bieden.

Een andere mogelijke uitkomst is dat sommige onafhankelijke artsen zouden moeten toetreden tot een groter zorgstelsel om de wiskunde te laten werken. Deze verschuiving kan de kosten voor zowel Medicare als patiënten dramatisch verhogen in gevallen waarin ziekenhuizen de onafhankelijke artsen kopen, omdat Medicare ziekenhuizen veel meer vergoedt dan artsen aan dezelfde diensten worden terugbetaald. (De New York Times meldt bijvoorbeeld dat voor een echografie in het hart van een onafhankelijke arts, Medicare $ 189 betaalt en de patiënt ongeveer $ 38 (20% van $ 189) betaalt, maar wanneer die identieke test wordt uitgevoerd door een ziekenhuis, Medicare betaalt $ 453 en de patiënt betaalt minstens $ 91 (20% van $ 453) Als steeds meer onafhankelijke artsen toetreden tot grote gezondheidsnetwerken, zullen de kosten voor iedereen toenemen, niet alleen voor de overheid en voor Medicare-patiënten.Particuliere verzekeraars hebben doorgaans ook hogere goedgekeurde tarieven voor ziekenhuisdiensten.

Sommige pleitbezorgers van patiënten houden niet van het idee om vergoedingen op effectiviteit te baseren. Ze zeggen dat providers niet altijd weten welke medicijnen het meest effectief zijn voor een bepaalde patiënt, omdat vrouwen en minderheden in klinisch onderzoek vaak ondervertegenwoordigd zijn. Betalingen op basis van de effectiviteit van klinische geneesmiddelen kunnen sommige groepen pijn doen.

Het voorstel om coprocesses op doktersvoorschrift te verminderen of te schrappen, klinkt niet alsof het de Medicare-uitgaven zou verlagen, maar het is bedoeld om de toegang tot geneesmiddelen voor patiënten die het financieel moeilijk hebben te verbeteren. Als patiënten essentiële medicijnen gemakkelijker kunnen betalen, kunnen we betere gezondheidsresultaten en algemene kostenbesparingen zien. Een programma dat de motivatie van aanbieders om duurdere geneesmiddelen te gebruiken vermindert of elimineert, zou patiënten daadwerkelijk kunnen helpen in gevallen waarin de goedkopere optie een betere keuze zou zijn voor hun gezondheid en / of portemonnee.

De keerzijde, de redactie van de New York Times, wijst erop dat artsen medicijnen voorschrijven omdat ze minder duur zijn - of omdat Medicare hen aanmoedigt of omdat hun patiënten om minder dure geneesmiddelen vragen - en die medicijnen zijn minder Effectieve patiënten zouden over het algemeen hogere kosten kunnen maken als ze verdere behandeling nodig hebben.

De voorgestelde veranderingen kunnen ook van invloed zijn op patiënten die geen Medicare gebruiken. De overheid is goed voor meer dan 25% van de Amerikaanse uitgaven voor gezondheidszorg, volgens een rapport van het American Health Policy Institute, een non-profit non-profit denktank. "Als de grootste betaler van de natie, is de federale overheid in staat om de gezondheidszorgmarkt aanzienlijk vorm te geven en te verplaatsen," stelt het rapport. NPR meldt dat "particuliere verzekeraars en apotheek-batenmanagers soortgelijke ideeën hebben getest. "

Een andere mogelijkheid is dat de veranderingen het onderzoek en de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen kunnen schaden. Als overheidsbeleid artsen ontmoedigt om dure medicijnen voor te schrijven - duur vanwege al het geld dat is besteed aan het maken ervan - hebben farmaceutische en biotechnologische bedrijven misschien minder ruimte in hun budget om te innoveren. De ongeziene kosten zullen zijn dat patiënten die zouden zijn geholpen door medicijnen die mogelijk zijn ontwikkeld met een andere incentivestructuur, zullen blijven zitten met bestaande behandelingen.

Tegenstanders zeggen ook dat een belangrijk probleem met de voorstellen is dat artsen en patiënten hun gedrag zullen veranderen in reactie op de nieuwe regels, dus het zal niet mogelijk zijn om te vertellen hoe effectief de veranderingen zijn geweest. Omdat de testprogramma's bijvoorbeeld in sommige postcodes worden geïmplementeerd, maar niet in andere, kunnen grote praktijken met meerdere locaties patiënten naar de locatie sturen waar ze denken dat ze de beste behandeling krijgen - degene die niet deelneemt aan Medicare's experiment.

Zie de factsheet Medicare voor begunstigden voor de voorgestelde regel voor meer informatie. U kunt ook de volledige tekst van de regel zelf lezen en opmerkingen indienen op de website van het federale register.

Zal het wetsvoorstel slagen?

Na 9 mei, wanneer de openbare commentaarperiode afloopt, zal CMS de antwoorden, meningen van experts en bestaande gegevens over vergoedingsregels en patiëntresultaten beoordelen om te beslissen hoe de definitieve regel eruit zal zien. Telkens wanneer een overheidsinstantie een laatste regel maakt, moet "geconcludeerd worden dat de voorgestelde oplossing zal helpen de doelen te bereiken of de geïdentificeerde problemen op te lossen", legt de website van het Federaal Register uit. "Het moet ook overwegen of alternatieve oplossingen effectiever zijn of minder kosten. "

Als de critici van de voorstellen voldoende overtuigend zijn, zou CMS de voorstellen kunnen wijzigen of helemaal schrappen. Meer dan 100 organisaties die patiënten, artsen en medicijnfabrikanten vertegenwoordigen, ondertekenden een brief van 4 maart waarin de secretaris van het ministerie van Volksgezondheid en Human Services werd gevraagd het voorstel te schrappen. En een brief van 17 maart van meer dan 300 organisaties vraagt ​​de leiders van het Huis en de Senaat om CMS te verzoeken de voorgestelde regel in te trekken. De brief zegt gedeeltelijk: "Dit type initiatief, geïmplementeerd zonder voldoende inbreng van belanghebbenden, zal een nadelig effect hebben op de zorg en behandeling van Medicare-patiënten met complexe aandoeningen, zoals kanker, maculaire degeneratie, hypertensie, reumatoïde artritis, de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. en primaire immunodeficiëntieziekten. "

Toen CMS begin 2014 belangrijke wijzigingen aan Medicare Part D voorstelde, was er genoeg tegenstand dat het agentschap verschillende van haar voorstellen schrapte. Hetzelfde zou hier kunnen gebeuren, of de regering zou kunnen besluiten om door te gaan ondanks de oppositie. (Zie voor meer informatie Medicare Deel D veranderingen in het betalen voor drugs .)

De bottom line

Deze zes voorstellen van CMS zijn bedoeld om een ​​echt probleem aan te pakken: geneesmiddelen op recept betaalbaarder maken met behoud van of het verbeteren van gezondheidsresultaten. De vraag is of ze echt zullen helpen om dat probleem op te lossen. Wat kunnen de onbedoelde gevolgen zijn? (Zie voor meer Wanneer u kunt en niet kunt inschrijven bij Medicare en Hoe u sancties kunt voorkomen bij het uitstellen van Medicare .)