De gezondheidszorgsector omvat ziekenhuizen, ambulante chirurgiecentra, langdurige zorg en andere voorzieningen zoals psychiatrische centra. Veel van de prestatiedrivers zijn hetzelfde voor de groep als geheel, hoewel ziekenhuizen met een aantal unieke uitdagingen worden geconfronteerd: ze opereren in een omgeving met hoge kosten en winstdelingscentra zoals spoedeisende hulpafdelingen die patiënten niet kunnen afwijzen en zo slecht kunnen scoren schulden. Chirurgiecentra en langdurige zorg hebben businessmodellen met winstoogmerk die lagere vaste kosten en verwaarloosbare dubieuze debiteuren hebben.

AD:

Uniekheid van ziekenhuizen

Ondanks hoge vaste kosten en toenemende concurrentie hebben ziekenhuizen een gestage historische groei laten zien, deels als gevolg van overheidssteun door middel van wetgeving. Aangezien de meeste Amerikaanse ziekenhuizen geen winstoogmerk hebben en in landelijke omgevingen waar het ziekenhuis mogelijk de enige bron van medische zorg is voor vele kilometers in de omgeving, heeft de overheid een ongeschreven verplichting om ervoor te zorgen dat ze financieel in staat zijn om te opereren. Medicare vergoedingen zijn vaak hoog genoeg om te zorgen dat de meeste ziekenhuizen blijven drijven, wat een nadeelbuffer is voor openbare ziekenhuizen.

AD:

Daarom kan elk ziekenhuis dat zijn winst kan maximaliseren door efficiënt door kostenbeheersing te werken en zijn marktaandeel te vergroten door een betere service en product aan te bieden (orthopedie, cardiale diensten en meer gerenommeerde artsen) sneller groeien dan zijn peers. In de afgelopen tien jaar bedroeg de EBITDA-CAGR van ziekenhuizen 10%, wat een uiterst stabiele en sterke groei is over een volledige economische cyclus.

Belangrijke investeringsstatistieken

AD:

De aandelenkoersen van bedrijven die zorginstellingen beheren, worden voornamelijk bepaald door het vergoedingsniveau van Medicare. Wanneer Medicare wijzigingen aanbrengt in zijn betalingen, heeft dit vaak een grotere invloed op de winst en de aandelenkoersen dan verwacht, zowel aan de positieve kant als aan de onderkant. Andere stuurprogramma's zijn (gegevens citaten zijn van het rapport van Bank of America Merrill Lynch in april 2013):

• volumes of bezetting, die op de lange termijn gekoppeld zijn aan bevolkingsgroei plus demografische verschuivingen, maar ook afhankelijk zijn van het concurrentieniveau. Historisch gezien hebben ziekenhuisvolumes een groei van ongeveer 1-2% laten zien, maar het ligt nu dichter bij 0-1% omdat concurrentie (chirurgiecentra en langdurige zorg) stelen. Sommige ziekenhuizen lopen nu het risico om te falen. Als gevolg hiervan heeft de federale overheid wetten aangenomen die het niet mogelijk maken nieuwe poliklinieken te bouwen zodat de concurrentie vermindert.
• Prijsstelling dat verzekeringsmaatschappijen ziekenhuizen betalen voor patiëntenzorg, ook wel commerciële prijsstelling genoemd (niet-gouvernementele zorgverzekeraars), die meer gebaseerd is op markttendensen dan overheidsbudgetten en wordt onderhandeld tussen elk ziekenhuis en elke verzekeraar. Historisch gezien heeft de commerciële prijsstelling ongeveer 5-7% jaarlijkse groei gekend.
• Kostengroei - de grootste componenten zijn arbeids- en toevoerkosten en het vermogen van een ziekenhuis om deze in te dammen.
• Kapitaalinzet in de vorm van acquisities. Ziekenhuizen zijn high-free cashflow-bedrijven en meestal maken ze gebruik van acquisitiecycli door gebruik te maken van hun vrije kasstroom plus leverage. Ziekenhuizen zijn niet schaalbaar, dus beleggers moeten bedrijven zoeken die slecht presterende activa kopen op goede locaties (positieve demografie / bevolking) en waar het verbeteren van operationele efficiëntie marges kan verhogen. Acquisities zijn over het algemeen positief voor aandelen op de lange termijn naarmate de marges verbeteren. Beleggers moeten echter op hun hoede zijn als bedrijven overnames doen om de groei te vergroten, omdat de groei van hun huidige faciliteiten is vertraagd.
• Oninbare schuld, het aantal oninbare rekeningen dat ziekenhuizen afschrijven van onverzekerde of onderverzekerde patiënten. Dit is meestal een negatief risico voor aandelen, omdat beleggers dubieuze schulden als negatiever beschouwen dan winstgevendheid, wat resulteert in een neerwaarts risico voor aandelenkoersen. Onschuld heeft historisch gezien een groei van 8-10% laten zien, maar hervorming van de gezondheidszorg zou dit enigszins moeten temperen.

Besluitvorming

Bij het besluiten om te beleggen, moet het volgende worden overwogen:

1. Is de sector aantrekkelijk? Voordat beleggers beleggen in aandelen in de gezondheidszorg, moeten beleggers bepalen of de regelgeving positief is. Deze aandelen zijn onderhevig aan een enorm risico wanneer de media berichten over veranderingen in Medicare-prijzen - waarvan sommige de winst van een bedrijf beïnvloeden en sommige die impact hebben vanuit puur psychologisch oogpunt. Op 15 augustus 2013 kondigde Medicare bijvoorbeeld een terugbetalingspercentage aan dat onder de verwachtingen lag - een stijging voor 2013-2014 die slechts 0,7% zal bedragen ten opzichte van de verwachte kostenstijging van 2,5%. Community Health Systems (NYSE: CYH CYHCommunity Health Systems Inc4. 33-1 59% Created with Highstock 4. 2. 6 ), een van de grootste openbare ziekenhuisgroepen , zag zijn voorraad dalen 5. 9% op de dag en de dag na de aankondiging.
2. Na een positieve sectoroproep is de volgende stap om te bepalen welk type faciliteit aantrekkelijk is. Van alle openbaar verhandelde zorginstellingen hebben ziekenhuizen de grootste marktkapitalisatie en bieden ze het grootste aantal aandelen waaruit ze kunnen kiezen. Het besluit is misschien geen alles of niets. Als bijvoorbeeld Medicare-tarieven naar verwachting groter zullen worden dan verwacht, is beleggen in een ziekenhuis en langdurige zorg mogelijk verstandig. De beslissing moet ook gebaseerd zijn op verwachtingen voor de concurrentieniveaus en de verwachte regelgevende omgeving (bijv. Moratoria op nieuwbouw voor ambulante operatiecentra, enz.).
3. Nadat het type faciliteit is gekozen, is een diepe duik in de individuele namen vereist. Faciliteitslocatie is cruciaal voor bewoning. Als een faciliteit is gelegen in een gebied waar verwacht wordt dat de bevolkingsgroei groter zal zijn dan gemiddeld als gevolg van migratietrends (immigratie, babyboomers die naar het zuiden verhuizen, enz.), dan zouden die faciliteiten de verwachte gemiddelde volumegroei van 0-1% moeten overschrijden. Als bovendien de hogere volumes naar verwachting zullen leiden tot winstgevender procedures (hart of orthopedie), dan zal de winst per volumegroei de EBITDA-groei boven het gemiddelde duwen. Het is belangrijk om ook op te merken of de volumegroei zal resulteren in hogere niet-verzekerde patiënten, waardoor mogelijk een slechte schuld boven het gemiddelde 8-10% niveau kan stijgen, resulterend in een negatief effect op de winst.
4. Tot slot moet de kracht van het managementteam worden overwogen. Inzicht in succesvolle acquisitiestrategieën, het vermogen om kosten te beheersen door zorgvuldige kostenbeheersing en de vooruitziende blik om faciliteiten te bouwen of te verbeteren, zijn de sleutels tot een succesvolle langetermijninvestering.

Waardering

Bepalen of de aandelen aantrekkelijk geprijsd zijn, is de laatste stap. De voorraden in de gezondheidszorg worden het best gewaardeerd met behulp van een enterprise-metriek. Dit is de gewenste metriek omdat deze zich aanpast voor leverage, die hoog kan zijn tijdens een sterke acquisitiecyclus en voor afschrijvingen en amortisatie, die worden beïnvloed door gebouw / onroerend goed. Historisch gezien hebben ziekenhuisaandelen gehandeld in een EV / EBITDA-bereik van 5. 5-9. 0. Als een prijs-winstverhouding (P / E) wordt gebruikt om te vergelijken met andere sectoren, bedroeg de historische gemiddelde P / E voor ziekenhuisvoorraden 14. 1, en in een bereik van 10-20. De waardering voor langdurige zorg en ambulante chirurgiecentra is op stock-by-stock-basis, aangezien er maar weinig overheidsbedrijven in elke subsector zijn. Elk aandeel dat geïdentificeerd wordt als een aantrekkelijke belegging en handel daalt onder het gemiddelde of buiten het bereik, moet als een koop worden beschouwd.

The Bottom Line

Gezondheidszorgfaciliteiten kunnen aantrekkelijke investeringsmogelijkheden bieden. De aandelenkoersen in deze sector hebben een CAGR van 5 jaar opgeleverd van 13,6% in vergelijking met de S & P 500 van 10%, volgens een rapport gepubliceerd door Bank of America Merrill Lynch Global Research in april 2013. Er zijn veel belangrijke drijfveren, sommige zijn buiten de controle van de bedrijven. Maar sterke fundamenten, inclusief operationele efficiëntie, moeten het mogelijk maken om voordeel te halen uit de belangrijkste drivers. Medicare vergoeding is van cruciaal belang, evenals verwachte en werkelijke volumes, bedbezetting en het wedstrijdniveau. EV / EBITDA is de gewenste waarderingsmaatstaf en moet worden gebruikt om bedrijven te vergelijken om ondergewaardeerde kansen te vinden.