Nieuwe Medicare-betalingsregels die op 1 april zijn begonnen, kunnen gevolgen hebben voor u als patiënt. Het nieuwe initiatief voor gebundelde betalingen van Medicare voor heup- en knieprothesen en andere operaties voor vervanging van onderste extremiteiten en gewrichten, voorgesteld in juli vorig jaar en afgerond in november, treft bijna 800 ziekenhuizen in 67 willekeurig gekozen Amerikaanse steden.

Het wordt het Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR) -model genoemd en het doel van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) is om complicaties en heropnames van ziekenhuizen na deze operaties te minimaliseren. inpatient operaties Medicare begunstigden ontvangen. Het CJR-model zal ziekenhuizen een financiële stimulans geven om de zorg van patiënten te coördineren tussen hun artsen en andere zorgverleners die mogelijk betrokken zijn bij de procedures en postoperatieve zorg, zoals thuiszorgkantoren en bekwame verpleegfaciliteiten.

De Centra voor Medicare & Medicaid Services (CMS) verwachten dat het programma de resultaten van de patiënt zal verbeteren en schat dat het de belastingbetaler 343 miljoen dollar in vijf jaar tijd zal besparen. In 2014 heeft Medicare volgens HHS meer dan $ 7 miljard uitgegeven aan ziekenhuisopnames voor meer dan 400.000 heup- of knievervangende operaties. Elke procedure en het herstel kost Medicare tussen de $ 16, 500 en $ 33.000 gemiddeld, afhankelijk van het ziekenhuis en de locatie.

Wat zijn gebundelde betalingen?

In het kader van een gebundeld betalingssysteem, vergoeden verzekeraars aanbieders een vast bedrag voor een zorgperiode, die begint op de datum waarop de patiënt geopereerd wordt en eindigt 90 dagen nadat het ziekenhuis hem ontslagen heeft. Servicekostenbetalingen daarentegen vergoeden leveranciers stuk voor stuk voor elke service die patiënten ontvangen. De zorg is dat het fee-for-service-systeem het aantal geleverde diensten beloont, ongeacht hoe effectief ze zijn. Het creëert prikkels om de uitgaven voor gezondheidszorg te verhogen.

Medicare gebruikt gebundelde betalingen al decennialang voor bepaalde procedures, maar pas nu zal het dit systeem gebruiken voor vervangingen van lagere extremiteiten en gewrichten, en alleen in geselecteerde ziekenhuizen, als onderdeel van de gebundelde betalingen voor zorg Improvement (BPCI) initiatief. HHS zegt dat het CJR-model het voortouw neemt bij particuliere zorgaanbieders die zijn begonnen met het bundelen van betalingen voor orthopedische diensten.

Hoe de financiële prikkels zullen werken

Medicare betaalt aanbieders nog steeds op basis van een vergoeding per service, terwijl de procedures worden uitgevoerd, maar nu wordt gekeken hoeveel ziekenhuizen in totaal aanspraak maken op alle lagere extremiteiten -joint-replacement operaties die ze gedurende het jaar uitvoeren. Ziekenhuizen die kwaliteits- en prestatiemaatstaven overtreffen op basis van hoe hun gemiddelde kosten per procedure in vergelijking met de richtprijs van Medicare per procedure zijn, ontvangen aanvullende betalingen van Medicare; als ze tekortschieten, zijn ze Medicare-geld verschuldigd.Het bestedingsdoel van elk ziekenhuis is anders, afhankelijk van de historische en regionale uitgaven voor vervanging van de heup en de knie. De nieuwe regels verleggen het risico op complicaties na de operatie in ziekenhuizen; dit wordt een 'pay-for-performance'-model genoemd. "

In het eerste jaar van het programma zijn ziekenhuizen niets verschuldigd aan Medicare als ze niet voldoen aan de prestatienormen. Straffen worden geleidelijk ingevoerd over de volgende drie jaar, met een stop-loss-limiet van 5% in jaar twee (die begint op 1 januari 2017, niet op 1 april), 10% in jaar drie en 20% in jaar vier en vijf. Er zijn ook stop-gain limieten op hoeveel ziekenhuizen kunnen profiteren, wat volgens HHS 'de gezondheid van de begunstigden zal beschermen'. "De opgenomen markten vertegenwoordigen een kwart van deze operaties landelijk.

Risico's en voordelen voor patiënten

Als u een heup- of knie-vervangende operatie heeft, kunt u complicaties krijgen, zoals een infectie of een implantaatuitval. U zou extra chirurgie nodig kunnen hebben om ongewone pijn of gezamenlijke instabiliteit te corrigeren. Patiënten willen zeker de pijn, gezondheidsrisico's, gedoe en extra kosten die gepaard gaan met dergelijke complicaties vermijden. Als de nieuwe Medicare-betalingsregels inderdaad de postoperatieve complicaties verminderen, zijn patiënten beter af. Maar we weten nog niet wat de resultaten zullen zijn.

De financiële straffen van het nieuwe programma geven ziekenhuizen een stimulans om patiënten zo snel mogelijk naar huis te sturen na een heup- of knievervangingsoperatie. Ze geven ziekenhuizen ook een stimulans om hoogwaardige zorg te bieden die het risico minimaliseert dat patiënten problemen hebben na de operatie. De limieten voor zowel straffen als beloningen zijn bedoeld om ziekenhuizen te ontmoedigen om snelkoppelingen te maken of onvoldoende zorg te verlenen.

Vergeet niet dat de situatie van elke persoon anders is. Als een patiënt voelt dat hij of zij te snel naar huis wordt gestuurd, of onvoldoende voorzorg wordt geboden, is het belangrijk om deze beslissingen aan te vechten. Medicare-patiënten hebben het recht op onmiddellijke beoordeling door de Begunstigde en Family Centered Care kwaliteitsverbetering in uw regio. Klik hier voor informatie over hoe dit "snelle beroep" -proces werkt - u moet beroep aantekenen "uiterlijk op de dag dat u volgens de Medicare-website wordt ontslagen uit het ziekenhuis". Er is ook een procedure als u de "snelle" deadline mist. Daarnaast kunt u het probleem aankaarten bij de pleitbezorgster van het ziekenhuis.

Een drie jaar durend onderzoek aan het Langone Medical Center van de Universiteit van New York, dat deel uitmaakte van het pilotprogramma van de overheid om het nieuwe systeem te testen, ontdekte dat gebundelde betalingen de verblijfsduur en herhalingsratio en daarmee de kosten verkortten van ongeveer $ 7, 000 per procedure - voor Medicare-patiënten die heup- of knie-vervangingen ontvangen. (Zie voor meer informatie Wanneer u kunt en niet kunt inschrijven bij Medicare en Hoe u sancties kunt voorkomen bij het uitstellen van Medicare .) Zoals ze zouden kunnen vóór 1 april, moeten patiënten die zorg ontvangen in gebieden waar het nieuwe programma is opgesteld, zijn vrij om hun artsen en ziekenhuizen te kiezen voor procedures voor de vervanging van lagere extremiteiten, gewrichtsvervanging en postoperatieve zorg.

De bottom line

Als onderdeel van het grotere doel van Medicare om leveranciers te betalen voor kwaliteit boven kwantiteit, zal het nieuwe betaalmodel voor chirurgie voor heup- en knievervanging dat op 1 april is begonnen, geleidelijk de manier veranderen waarop aanbieders worden betaald. Het nieuwe programma loopt tot en met 31 december 2020. Op dat moment weten we hoe effectief het was om de resultaten voor patiënten te verbeteren en geld te besparen, en de overheid zal beslissen hoe het verder moet. (Zie voor meer de voorgestelde Medicare-medicatieregels en Senior Health .)

Maakt u zich in de tussentijd zorgen? Waarschijnlijk niet, maar wees er zeker van dat u de juiste zorg krijgt en dat u spreekt als u bang bent dat u dat niet bent.