Het managed care-segment van de gezondheidszorg verzorgt de ziektekostenverzekering voor Amerikanen. Bekende bedrijven zoals United Health Group Inc. (UNH UNHUnitedhealth Group Inc212. 12-0. 35% Created with Highstock 4. 2. 6 ), Aetna Inc. (AET AETAetna Inc176. 95-0. 02% Created with Highstock 4. 2. 6 ) en Anthem Inc. (ANTM ANTMAnthem Inc216. 30 + 2. 13% Created with Highstock 4. 2 6 ) bieden zowel particuliere verzekeringen als door de overheid gesponsorde verzekeringen, in de vorm van Medicare en Medicaid. Er zijn verschillende soorten managed care-plannen; de meest voorkomende zijn gezondheids- zorgorganisaties (HMO's), voorkeursleveranciers (PPO's) en exclusieve aanbiedersorganisaties (EPO's). De plannen geven de leden toegang tot een netwerk van artsen en ziekenhuizen, maar elk plaatst bepaalde beperkingen op het niveau van inclusiviteit van het systeem en de mogelijkheid om toegang te krijgen tot zorg buiten het netwerk.

De impact van wetgeving

Beheerde zorgorganisaties hebben deze plannen ontworpen om tegemoet te komen aan een breed scala aan ledenbehoeften, maar de Affordable Care Act (ACA), die in 2010 werd opgericht, heeft de vraag naar nog meer planontwerpen. De ACA breidde het bereik van managed care-bedrijven uit tot voorheen onverzekerde of onderverzekerde leden, waardoor een grotere pool van potentiële nieuwe leden ontstond, maar het heeft ook de marges en winstgevendheid van organisaties onder druk gezet. De ACA, die vereist dat alle Amerikanen een ziekteverzekering hebben, heeft geleid tot grotere onzekerheid rond enkele van de variabelen die in de veronderstellingen van de actuarissen worden gebruikt bij het berekenen van verzekeringspremies, resulterend in een lager vertrouwen rond verwachte medische kosten en meer volatiliteit rond verwachte marges en verdiensten. Daarnaast heeft de ACA meer onzekerheid geïntroduceerd in bedrijfsmodellen voor managed care-organisaties die verder zijn gegroeid als de Amerikaanse overheid; al de grootste speler blijft een groter percentage leden sponsoren. Bovendien kan de Amerikaanse overheid op elk moment wijzigingen in regelgeving aanbrengen die de kosten van services beïnvloeden, wijzigingen die nog effectiever zijn voor winstmodellen dan ooit in het verleden, naarmate het aantal door de overheid gesponsorde individuen groter wordt percentage van de totale leden van het plan.

Het is vanwege deze onzekerheid geïntroduceerd door de ACA dat veel managed care-bedrijven zich zorgen maken over mogelijke financiële verliezen. Als gevolg hiervan hebben grote managed care bedrijven sinds 2010 een fusie en overname (M & A) -breuk. Het dealvolume is gestegen van ongeveer 13 in 2010 tot ongeveer 27 in 2012. Hoewel het dealvolume in 2013 terugliep tot 15, was 2014 nog een sterk jaar, het bereiken van 22 aangekondigde deals.Volgens consultants bij PricewaterhouseCoopers (PwC) was het dealvolume bijna 50% en steeg de dealwaarde met 1, 500% met de 22 deals die in 2014 waren aangekondigd in vergelijking met 2013.

M & A-trends

Unidirectionele organisaties voor managed care hebben geprobeerd hun blootstelling aan een bepaald lidtype te beperken door het aantal leden uit te breiden en een bredere ledenmix te ontwikkelen. Ze hebben ook geprobeerd te evolueren door hun sponsorbron te verbreden. Deze pogingen hebben geleid tot een trend om gerichte kleine, gespecialiseerde bedrijven en gezondheidsplannen te verwerven die deelnemen aan door de overheid gesponsorde gezondheidszorgprogramma's volgens de adviesgroep voor de gezondheidszorg, de Camden Group. Dit betekent dat u zich richt op kleine zorgverzekeraars die zich richten op een bepaalde populatie of alleen worden aangeboden in een bepaalde regio. Voorbeelden zijn studentengezondheidsplannen of AARP-plannen. "Wat we recent hebben gezien, is een voorbeeld van het feit dat Medicaid-plannen worden overgenomen door grote gezondheidsplannen, en dit zal zich blijven voordoen en waarschijnlijk versnellen", voorspelt de Camden Group.

Medicaid is een ziekteverzekering die wordt gefinancierd door zowel de federale als deelstaatregeringen. Het is alleen beschikbaar voor mensen met een laag inkomen of mensen die zich op basis van hun behoeften kwalificeren. Beheerde zorgorganisaties zijn geïnteresseerd in Medicaid omdat het verschillende aantrekkelijke functies heeft. Ten eerste laten de Medicaid-plannen managed care-organisaties toegang krijgen tot een groot ledenbestand, waardoor ze een kritische massa bereiken. Hoe meer leden de diensten van een organisatie zijn, hoe gemakkelijker het is om de kosten te spreiden en hoe groter de kans dat de gezonde leden (die maar heel weinig diensten gebruiken en weinig kosten) de kosten van ongezond (die duurder zijn) compenseren of bekostigen. Het biedt ook toegang tot twee in aanmerking komende begunstigden. Dual eligibles zijn individuen die in aanmerking komen en volledige Medicaid-voordelen en wat Medicare-hulp ontvangen. Zodra deze personen lid worden van een netwerk, blijven ze meestal in het netwerk en naarmate ze ouder worden, gaan ze naar Medicare en zorgen ze voor een lang leven. Ten slotte verbetert Medicaid vanwege zijn breedte het bezorgnetwerk, wat een belangrijk kenmerk is voor het vastleggen van leden. Het netwerk verwijst naar de diepte en breedte van providers. Hoe meer aanbieders, hoe aantrekkelijker het netwerk voor leden is, maar hoe duurder het is voor de managed care-organisatie, tenzij ze de kosten kunnen compenseren door een breed ledenbestand te hebben. Deze trend, Medicaid en specialiteit, niche-acquisities, zal naar verwachting doorgaan.

The Bottom Line

Managed care-organisaties vechten al heel lang tegen een zero-sum-game. De inwerkingtreding van de ACA veranderde het spel door de potentiële ledenpool uit te breiden, maar het veroorzaakte ook meer onzekerheid en volatiliteit. Om de effecten van de ACA te compenseren, hebben managed care-organisaties zich gericht op het verwerven van nieuwe leden via acquisities die hen helpen een deel van de onbekenden te compenseren door een "bekende" groep leden te krijgen terwijl ze hun netwerken versterken.